Situația raportării evenimentelor adverse asociate asistenței medicale (EAAAM) către ANMCS – IANUARIE 2020
Registrul Național al Evenimentelor Adverse Asociate Asistenței Medicale ( EAAAM) a fost înființat de către ANMCS în 2017, pentru raportarea EAAAM (Evenimente adverse asociate asistenței medicale) , fără caracter acuzator, în scopul învățării din erori.
Evoluția raportărilor EAAAM (Evenimente adverse asociate asistenței medicale)
2017 – 2324 evenimente adverse
2018 – 5132 evenimente adverse
2019 – 5879 evenimente adverse
Situația raportărilor în 2019 în CAPESARO
635 unități sanitare cu paturi înregistrate în sistemul informatic CAPESARO al ANMCS
Dintre care:
– 256 unități au raportat EAAAM (evenimente adverse asociate asistenței medicale)
– 170 unități au raportat lipsa EAAAM (evenimente adverse asociate asistenței medicale)
– 209 unități nu au făcut înregistrări în componenta de monitorizare a EAAAM
DISTRIBUȚIA CAUZELOR
Luând în considerare cauzele, corect evidențiate în urma analizei , distribuția procentuală a frecvenței grupelor de cauze se regăsește în tabelul de mai jos:
| Distribuția cauzelor EAAAM la nivel național | % | |
| 1 | Nerespectarea măsurilor universale și specifice de prevenire și combatere a IAAM( Infecții Asociate Asistenței Medicale) | 50.08% |
| 2 | Erori în utilizarea medicamentelor | 19.34% |
| 3 | Căderea | 14.17% |
| 4 | Tehnici eronate în efectuarea manevrelor invazive | 3.84% |
| 5 | Nerespectarea procedurilor și/sau a altor reglementări | 2.84% |
| 6 | Erori de diagnostic și tratament | 2.04% |
| 7 | Erori de investigare | 1.76% |
| 8 | Disfuncționalități și defecțiuni ale aparaturii și dispozitivelor medicale | 1.48% |
| 9 | Erori cauzate de lipsa posibilității de investigare adecvată | 1.36% |
| 10 | Absența procedurilor și/sau a altor reglementări | 1.04% |
| 11 | Manevre neinvazive eronate producătoare de leziuni traumatice | 0.84% |
| 12 | Utilizarea de dispozitive medicale și materiale sanitare necorespunza-toare | 0.52% |
| 13 | Erori chirurgicale | 0.40% |
| 14 | Erori ale transfuziilor de sânge și ale administrarii produselor din sânge | 0.28% |
DISTRIBUȚIA GRUPELOR DE CAUZE LA NIVEL REGIONAL:
|
REGIUNE |
|||||||||
| GRUPĂ DE CAUZE | Sud-Vest | Metropolitană | Centru | Vest | Nord-Vest | Nord-Est | Sud-Est | Sud | |
| 1 | Nerespectarea masurilor universale și specifice de prevenire și combatere a IAAM | 22.12% | 23.33% | 82.91% | 37.78% | 27.63% | 31.37% | 17.16% | 21.05% |
| 2 | Erori în utilizarea medicamentelor | 18.27% | 8.33% | 1.77% | 18.52% | 10.53% | 19.61% | 61.57% | 60.53% |
| 3 | Căderea | 21.15% | 27.50% | 9.24% | 18.52% | 23.68% | 23.53% | 11.57% | 6.77% |
| 4 | Tehnici eronate în efectuarea manevrelor invazive | 0.00% | 1.67% | 1.59% | 3.70% | 21.05% | 6.21% | 1.87% | 0.00% |
| 5 | Nerespectarea procedurilor și/sau a altor reglementări | 5.77% | 4.17% | 1.49% | 2.22% | 5.70% | 5.23% | 1.87% | 2.63% |
| 6 | Erori de diagnostic și tratament | 4.81% | 5.83% | 0.47% | 4.44% | 0.88% | 5.56% | 0.37% | 3.01% |
| 7 | Erori de investigare | 2.88% | 6.67% | 0.37% | 3.70% | 1.75% | 2.94% | 1.12% | 3.01% |
| 8 | Disfuncționalități și defecțiuni ale aparaturii și dispozitivelor medicale | 9.62% | 3.33% | 0.56% | 3.70% | 3.95% | 0.65% | 0.37% | 0.00% |
| 9 | Erori cauzate de lipsa posibilitatii de investigare adecvată | 1.92% | 10.83% | 0.37% | 0.74% | 0.44% | 1.96% | 1.12% | 1.50% |
| 10 | Absenta procedurilor și/sau a altor reglementări | 3.85% | 2.50% | 0.28% | 1.48% | 1.32% | 1.96% | 1.12% | 0.75% |
| 11 | Manevre neinvazive eronate producatoare de leziuni traumatice | 2.88% | 2.50% | 0.37% | 2.96% | 1.75% | 0.00% | 0.75% | 0.38% |
| 12 | Utilizarea de dispozitive medicale și materiale sanitare necorespunzatoare | 3.85% | 0.83% | 0.19% | 0.74% | 0.88% | 0.00% | 0.75% | 0.38% |
| 13 | Erori chirurgicale | 2.88% | 1.67% | 0.09% | 1.48% | 0.44% | 0.00% | 0.37% | 0.00% |
| 14 | Erori ale transfuziilor de sânge și ale administrarii produselor din sânge | 0.00% | 0.83% | 0.28% | 0.00% | 0.00% | 0.98% | 0.00% | 0.00% |
DISTRIBUȚIA PROCENTUALĂ A EAAAM DINTR-UN ANUMIT GRUP DE CAUZE PE TIP USP ( UNITATE SANITARĂ CU PATURI) ÎN FUNCȚIE DE CRITERIUL TERITORIAL
| local | județean | regional | nespecificat | total | |
| Erori de diagnostic și tratament | 52,94% | 39,22% | 7,84% | 0,00% | 100,00% |
| Erori cauzate de lipsa posibilității de investigare adecvată | 29,41% | 38,24% | 32,35% | 0,00% | 100,00% |
| Disfuncționalități și defecțiuni ale aparaturii și dispozitivelor medicale | 37,84% | 29,73% | 29,73% | 2,70% | 100,00% |
| Erori de investigare | 38,64% | 36,36% | 25,00% | 0,00% | 100,00% |
| Erori în utilizarea medicamentelor | 19,46% | 77,43% | 1,66% | 1,45% | 100,00% |
| Erori ale transfuziilor de sânge și ale administrării produselor din sânge | 28,57% | 28,57% | 42,86% | 0,00% | 100,00% |
| Erori chirurgicale | 30,00% | 60,00% | 10,00% | 0,00% | 100,00% |
| Tehnici eronate în efectuarea manevrelor invazive | 18,75% | 76,04% | 5,21% | 0,00% | 100,00% |
| Utilizarea de dispozitive medicale și materiale sanitare necorespunzătoare | 7,69% | 61,54% | 23,08% | 7,69% | 100,00% |
| Nerespectarea măsurilor universale și specifice de prevenire și combatere a IAAM | 12,79% | 53,08% | 33,89% | 0,24% | 100,00% |
| Manevre neinvazive eronate producătoare de leziuni traumatice | 19,05% | 66,67% | 14,29% | 0,00% | 100,00% |
| Căderea | 32,49% | 46,33% | 20,90% | 0,28% | 100,00% |
| Absența procedurilor și/sau a altor reglementări | 42,31% | 53,85% | 3,85% | 0,00% | 100,00% |
| Nerespectarea procedurilor și/sau a altor reglementări | 56,34% | 29,58% | 12,68% | 1,41% | 100,00% |
